Che cosa è la nutrizione enterale?

La Nutrizione Enterale è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde.
I nutrienti somministrati attraverso la sonda sono in forma liquida e contengono tutte le sostanze (proteine, grassi, vitamine, sali minerali, acqua, ecc.) necessarie a mantenere un buon apporto nutrizionale.
Considerando l’importanza del ruolo dell’alimentazione nella vita quotidiana, è necessario coinvolgere e informare la persona assistita nella gestione della nutrizione artificiale e, quando consentito, integrare con l’assunzione per bocca delle quantità di cibo/liquidi possibili.

Quando viene prescritta la nutrizione enterale?

La nutrizione enterale viene prescritta alle persone che non possono assumere il cibo per bocca in quantità sufficiente.

Come si fa la nutrizione enterale?

La nutrizione enterale si attua solitamente tramite una sonda che, inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale, arriva direttamente nello stomaco o nell’intestino.
Questa sonda non è altro che un tubo, di materiale morbido e flessibile, attraverso il quale vengono introdotte miscele nutritive. Può essere lasciata in sede anche per un lungo periodo di tempo e non impedisce alla persona di mangiare o bere, quando ciò è consentito.

È importante sapere che attraverso la sonda si possono somministrare:

• miscele nutritive (in flaconi o sacche)
• acqua, liquidi, soluzioni glucosata e fisiologica
• farmaci

In base al tipo di sonda e alla sede di posizionamento parleremo di:

• sondino naso-gastrico (SNG)
• sonda per gastrostomia (PEG)
• sonda per digiunostomia (PEJ)

Il sondino naso-gastrico (sng)

Il sondino naso-gastrico può essere posizionato presso il domicilio o durante il ricovero ospedaliero. Viene introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco e permette la somministrazione di alimenti liquidi. Può rimanere in sede per un periodo massimo di 4-6 settimane.

Sonda per gastrostomia (peg) e digiunostomia (pej)

Quando è prevedibile un lungo periodo di nutrizione enterale è preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco o nel primo tratto di intestino (digiuno) attraverso la parete addominale (stomia). Si tratta di un piccolo intervento chirurgico eseguito in ospedale, in anestesia locale. Sia la sonda gastrostomica che quella digiunostomica possono rimanere in sede fino a un anno.
La sonda gastrica è fornita di dispositivi interni ed esterni che ne impediscono la fuoriuscita. Se la sonda è del tipo “rimovibile dall’esterno”, potrà essere sostituita dal medico anche a casa. Se invece è del tipo “non rimovibile dall’esterno”, la rimozione dovrà essere eseguita in ospedale.

Che cosa occorre sapere sulle miscele nutrizionali?

Le confezioni

Ne esistono di vari tipi:

• contenitori per alimenti di vetro o di plastica da un litro o da 500 ml
• bottiglie in plastica da 500, 1000, 1500 ml
• lattine da 250 ml
• tetrapak (contenitore di cartoncino per conservare gli alimenti) da 500, 1000, 1500 ml
• polveri da ricostituire.

Come si conservano

• Conservare il prodotto in un ambiente pulito, al riparo della luce, da fonti di calore e dall’umidità
• controllare la data di scadenza prima dell’utilizzo
• la confezione, una volta aperta, se non consumata completamente può essere conservata in frigorifero (tra 4° e 8°C) per un massimo di 24 ore, trascorso questo tempo è necessario gettare l’eventuale rimanenza
• in caso di dubbi sul corretto stato di conservazione della miscela si consiglia di non utilizzarla
• i contenitori per la nutrizione enterale sono monouso e non possono essere riutilizzati.

Come si somministrano le miscele nutrizionali? 

Le miscele nutrizionali possono essere somministrate utilizzando:

• la pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica per la durata di 12-18 ore (notturna o diurna). Nella nutrizione enterale è consigliato l’uso della pompa
• con sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): non si utilizza la pompa, ma un regolatore di flusso manuale (rotella) come per le fleboclisi
• in bolo: in alcuni casi i nutrienti sono somministrati con una grossa siringa (120 millilitri) in quantità di circa 120-360 ml per 4/6 volte al giorno. Questa modalità può causare alcuni effetti collaterali (nausea, vomito, rigurgito, diarrea) legati principalmente all’eccessiva velocità di riempimento dello stomaco, e alla possibile contaminazione degli alimenti. Va pertanto utilizzata solo nel caso in cui venga indicata dal medico o dall’infermiera, dopo opportuno addestramento.

Che cosa occorre sapere sulla pompa

La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Presenta allarmi acustici che suonano in caso di:

• occlusione del sondino
• termine della miscela
• sospensione dell’energia elettrica.

Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido. Trattandosi di un’apparecchiatura elettrica, non deve essere immersa in liquidi.

Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte. Se il problema persistesse contattare l’infermiere delle cure domiciliari o il medico curante.

Materiale necessario per la somministrazione delle miscele nutritive

1. Miscela nutritiva
2. telino o panno pulito
3. deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
4. siringa con cono
5. tappi in plastica con membrana perforabile
6. piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia
7. guanti monouso, apribottiglia, bicchiere con l’acqua.

Controlli da effettuare prima di somministtrare i nutrienti

• Nome e data di scadenza della miscela nutrizionale
• confezionamento del deflussore: la confezione deve essere chiusa e sterile; verificare la data di scadenza
• temperatura della miscela (che deve essere somministrata a temperatura ambiente).

Norme igieniche generali per effettuare una corretta nutrizione enterale

Prima di procedere alla somministrazione delle miscele nutritive sono necessari alcuni accorgimenti tecnici per poter preparare, in modo idoneo, il materiale occorrente.

Pulizia del tavolo o della superficie di appoggio

Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi).
Posizionare quindi il telino pulito e predisporre tutto il materiale necessario.

Igiene delle mani

È necessaria un’accurata igiene delle mani da eseguire seguendo le indicazioni riportate nella procedura specifica (si consiglia la lettura del capitolo del Manuale “Lavaggio delle mani”).

Posizione della persona durante la nutrizione

Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.

È necessario mantenere questa posizione per almeno un’ora dopo la fine della somministrazione.

La somministrazione

Seppur abbastanza semplice, la procedura di somministrazione della nutrizione enterale prevede un addestramento dei familiari dell’assistito da parte del personale infermieristico ospedaliero e/o del distretto, fino al raggiungimento della completa autonomia.
Resta comunque inteso che, qualora ve ne fosse la necessità, è sempre garantito l’accesso a domicilio dell’infermiere o del medico curante.

Preparazione del flacone e avvio della nutrizione

1. Agitare il flacone prima di aprire la confezione;
2. aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione;
3. eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile;
4. inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile;
5. capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa;
6. fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva;
7. lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore;
8. impostare la pompa sulla velocità di infusione prescritta.

Durante la somministrazione osservare frequentemente la persona, per cogliere eventuali sintomi:

• tosse, difficoltà respiratoria, colorazione bluastra delle labbra o delle dita delle mani e dei piedi
• nausea, vomito, diarrea
• alterazione della coscienza (la persona è sopita e non risponde ai richiami verbali).

In questi casi interrompere immediatamente la somministrazione e chiamare il medico.

Somministrazione dei farmaci

Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi. Per la somministrazione di farmaci seguire le dosi e gli orari indicati dal medico e procedere nel seguente modo:

Norme generali per la cura del sondino naso gastrico (sng)

Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso. Ogni volta che il cerotto viene cambiato, bisogna fare attenzione a non sfilare il sondino.

Occorrente per la sostituzione del cerotto:

• acqua e sapone
• alcool
• soluzione fisiologica
• tamponi di garza
• cerotto.

Come procedere alla cura del sondino naso-gastrico

1. Lavare le mani, indossare i guanti e rimuovere il cerotto di fissaggio;
2. sgrassare con garza leggermente imbevuta di alcool la pelle e il tratto di sonda adiacente, tirando leggermente la sonda indietro;
3. rimuovere dal naso le secrezioni in eccesso utilizzando tamponi di garza imbevuti di soluzione fisiologica;
4. fissare il sondino con un cerotto pulito seguendo una delle seguenti modalità:

• facendo passare la sonda dietro l’orecchio fissandola con due cerotti rettangolari (circa 3 cm) uno a livello della guancia e uno sul collo alla base dell’orecchio; nell’uomo, rasare regolarmente la barba per permettere una buona adesione del cerotto
• sulla fronte fra due strati di cerotto, uno inferiore direttamente sulla pelle, a cui si sovrappone il sondino che viene fissato con un altro cerotto. In questo modo il sondino non tocca direttamente la pelle
• direttamente sul naso con le due estremità di una striscia sottile di cerotto che a cravatta avvolge il sondino. Con questa modalità è necessario fare attenzione che il sondino non tocchi le pareti della narice per evitare l’insorgenza di lesioni

5. controllare giornalmente il fissaggio del sondino e applicare una crema protettiva alla narice nel punto di introduzione della sonda.

Norme generali per la cura della stomia

Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda. Materiale per la cura della gastrostomia:

• guanti
• garze (non sterili)
• asciugamano pulito o carta assorbente da cucina
• acqua e sapone neutro o di marsiglia
• cerotto anallergico

Come procedere

1. Lavare le mani con acqua e sapone, seguendo la specifica procedura;
2. mettere i guanti;
3. rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è fermata con il cerotto toglierlo tenendo ferma la sonda con l’altra mano per evitare di rimuoverla;
4. pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio. Procedere alla pulizia con un movimento a spirale iniziando dalla stomia verso l’esterno;
5. risciacquare e asciugare l’area completamente per prevenire irritazioni;
6. controllare che tra il dispositivo di bloccaggio esterno della sonda e la cute vi sia sempre una distanza di 2-3 mm;
7. ruotare la sonda di 360° effettuando una leggera trazione (movimento dentro e fuori) almeno una volta alla settimana;
8. applicare una garza parzialmente tagliata, a coda di rondine, intorno alla sonda;
9. coprire con una seconda garza e fissarla con un cerotto anallergico.

Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia. Non devono però essere esercitati trazione e rotazione perché c’è il rischio di sfilare la sonda.

Come riconoscere e affrontare alcuni problemi che possono insorgere nel corso della nutrizione enterale

Durante la somministrazione della nutrizione enterale si possono verificare alcuni inconvenienti. Conoscerli e sapere come intervenire è importante per sentirsi tranquilli nella gestione quotidiana.

Diarrea

Cause	Comportamenti da adottare
elevata velocità di infusione (mai superare gli 80ml/ora)	diminuire la velocità di somministrazione • informare il medico
contaminazione batterica della miscela	curare scrupolosamente l’igiene delle mani e delle unghie prima di ogni manovra mantenere una corretta igiene dell’ambiente, del piano di lavoro e del materiale utilizzato non utilizzare le confezioni aperte e mal conservate
fermentazione del prodotto per non corretta conservazione	controllare sempre la scadenza e le modalità di conservazione del prodotto

Stipsi

È la riduzione della frequenza di emissione delle feci che si presentano dure e asciutte (ogni 4-5 giorni).

Cause	Comportamenti da adottare
Tipo di miscela nutrizionale prescritta scarsa quantità di acqua assunta nella giornata Allettamento	Attenersi alla somministrazione della quantità di acqua prescritta ed eventualmente aumentarla se le condizioni generali lo consentono svolgere un minimo di attività motoria Informare il medico

Disidratazione

È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). I sintomi caratteristici sono: bocca secca, lingua asciutta, ridotto volume delle urine, cute secca, senso di affaticamento e diminuzione della pressione arteriosa.

Cause	Comportamenti da adottare
Diarrea Febbre Aumento della sudorazione	Informare il medico se non controindicato per la presenza di particolari patologie, aumentare la quantità di liquidi giornaliera (acqua)

Dolore addominale

È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale. Se compare durante la somministrazione della miscela o persiste per ore avvisare il medico.

Cause	Comportamenti da adottare
Elevata velocità di infusione Temperatura della miscela troppo bassa	Diminuire la velocità di infusione Interrompere la nutrizione enterale in caso di persistenza dei disturbi, anche a bassa velocità di infusione informare il medico Prima di procedere alla somministrazione della miscela verificare che sia a temperatura ambiente
Allargamento del diametro della stomia	Interrompere la somministrazione e informare il medico Pulire accuratamente la cute intorno alla stomia con acqua tiepida, applicare una garza pulita, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida

Ostruzione della sonda

Impedisce la somministrazione dei nutrienti e dell’acqua necessari per la persona.

Cause	Comportamenti da adottare
Lavaggio inadeguato della sonda	Lavare periodicamente la sonda durante l’infusione della miscela nutrizionale, al termine dell’infusione e in occasione di ogni sospensione anche breve dell’infusione

Rimozione accidentale della sonda

Cause	Comportamenti da adottare
Le persone in stato confusionale possono accidentalmente strapparsi il tubo	Nel caso di completa rimozione coprire la stomia con una garza, mantenere la persona a digiuno, avvisare il medico

Nausea e/o vomito

Cause	Comportamenti da adottare
Mal posizionamento della sonda intolleranza alla miscela nutrizionale Eccessivo riempimento dello stomaco	Verificare la posizione della sonda ed informare il medico sospendere temporaneamente la nutrizione e avvisare il medico attenersi alla prescrizione relativamente alla velocità di infusione e agli orari indicati Mantenere il tronco sollevato per tutta la durata dell’infusione e per almeno un’ora dopo la sua sospensione