La nutrizione parentale

Quando non è possibile soddisfare il bisogno di alimentazione della persona per bocca o attraverso una sonda che giunge direttamente nello stomaco, l’alternativa è quella di ricorrere alla nutrizione parenterale.

La nutrizione parenterale è un metodo per fornire sostanze nutritive, in forma liquida e sterile, direttamente nella circolazione sanguigna mediante l’utilizzo di un catetere venoso. Le sostanze nutritive somministrate contengono acqua, vitamine, proteine, zuccheri, grassi e sali minerali necessari a mantenere un buon apporto di nutrienti. È una metodica che viene attivata sempre in ospedale e, per essere proseguita a domicilio, richiede:

• uno specifico addestramento della persona e/o dei familiari da parte degli infermieri ospedalieri prima della dimissione
• una presa in carico da parte dell’assistenza infermieristica domiciliare al rientro a casa.

Non sempre la prescrizione della nutrizione parenterale preclude la possibilità di somministrare liquidi e cibo per bocca. Sarà il medico a dare precise indicazioni in merito. Nonostante la nutrizione avvenga attraverso il catetere venoso, è necessario effettuare tutti i giorni la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e previene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti.
Se presente, anche la protesi dentaria deve essere quotidianamente pulita. Le labbra devono essere ammorbidite frequentemente con sostanze specifiche (burro-cacao, olio di vaselina, miele rosato che può essere applicato anche all’interno della bocca per evitare la secchezza delle mucose).

Come si fa la nutrizione parenterale?

La nutrizione parenterale si attua tramite catetere, un sottile tubicino morbido (in silicone o poliuretano), che il medico, in ospedale, introduce attraverso una vena di grandi dimensioni (prevalentemente vena giugulare interna, posta a lato del collo, o vena succlavia, posta dietro la clavicola) spingendolo fino in prossimità del cuore (catetere venoso centrale). Il grande flusso di sangue presente a questo livello provoca una immediata diluizione delle sostanze introdotte che, essendo molto concentrate, se venissero somministrate attraverso una vena periferica (per es. del braccio), risulterebbero fortemente irritanti.

Attraverso il catetere si possono introdurre:

• soluzioni nutrizionali
• soluzioni idratanti
• farmaci

Cateteri venosi centrali

Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale. In base al tragitto che il catetere compie prima di essere accessibile dall’esterno, ne distinguiamo sostanzialmente tre:

• catetere esterno: esce dalla pelle in corrispondenza del punto in cui si inserisce nella vena. L’estremità esterna del catetere è chiusa da un tappino;
• catetere tunnellizato (parzialmente impiantato): esce dalla cute dopo aver percorso un tratto sotto la pelle (apprezzabile al tatto). Questa metodica garantisce una maggiore protezione del catetere dalle infezioni. Dalla cute esce un tubicino, anch’esso chiuso da un tappino come il catetere esterno;
• catetere totalmente impiantato (Port): rimane sotto la cute e termina in un piccolo serbatoio, anch’esso posizionato sotto la pelle, dotato di una membrana perforabile. Di norma viene posizionato nella parte alta del torace.

Come si somministrano le soluzioni nutrizionali?

Le soluzioni nutrizionali possono essere somministrate nei seguenti modi:

• con pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica (la somministrazione avviene in 12-15 ore)
• con sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): mediante l’applicazione di un regolatoredi flusso nella linea d’infusione. Questo dispositivo regola la velocità d’infusione attraverso una piccola rotella ove è indicata, in millilitri/ora, la velocità di somministrazione.

Che cosa occorre sapere sulla pompa

La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della soluzione. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Presenta allarmi visivi e sonori che si attivano in caso di:

• termine della soluzione
• deflussore piegato che impedisce il normale deflusso della soluzione
• presenza di aria nel deflussore
• sospensione dell’energia elettrica.

Il personale infermieristico, al momento della consegna della pompa, provvederà ad addestrare un familiare a:

• programmare la pompa (quantità di soluzione da somministrare e velocità di somministrazione in millilitri/ora)
• inserire il deflussore nella sacca
• collegare il deflussore alla pompa
• riempire il deflussore con la soluzione eliminando l’aria contenuta
• collegare il deflussore al catetere
• avviare la pompa
• metterla in pausa all’occorrenza
• leggere le informazioni che appaiono sul display
• conoscere i motivi principali per cui la pompa può andare in allarme e saper intervenire per la risoluzione del problema.

In caso di necessità sarà comunque possibile contattare l’infermiere o il medico curante per una consulenza e/o un accesso a domicilio. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere con un panno umido. Trattandosi di un’apparecchiatura elettrica non deve essere immersa in liquidi.

Procedura per la somministrazione della soluzione nella nutrizione parenterale

Materiale necessario per la somministrazione:

• sacca nutrizionale
• kit completo per la predisposizione della sacca all’infusione
• pompa
• piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva
• camice monouso con polsini elastici, cuffia, mascherina, guanti sterili
• garze sterili
• cerotto a nastro
• disinfettante iodio povidone al 10%.

Controlli da effettuare prima di infondere i nutrienti

• Controllare la limpidezza del contenuto della sacca e l’integrità dell’involucro
• verificare la data di scadenza del prodotto
• controllare che la confezione del deflussore sia integra e verificare la data di scadenza
• assicurarsi che la soluzione nutritiva sia a temperatura ambiente prima di rompere le membrane di separazione.

Norme igieniche generali per effettuare una corretta nutrizione parenterale

Per prevenire complicanze e infezioni alla persona nutrita tramite catetere venoso centrale è indispensabile garantire la sterilità delle soluzioni e del materiale utilizzato. Pertanto, prima di procedere alla somministrazione delle soluzioni nutritive sono necessari alcuni accorgimenti:

Preparazione dell’ambiente di lavoro

L’ambiente nel quale si preparano le sacche deve essere pulito. Predisporre una buona illuminazione, mettere a portata di mano un contenitore per rifiuti, allontanare altre persone, chiudere porte e finestre per evitare correnti di aria ed evitare ventilatori accesi nei pressi della zona di lavoro.

Che cosa occorre:

• piano di lavoro pulito
• acqua calda
• sapone liquido
• salviette di carta o carta assorbente da cucina
• soluzione disinfettante per superfici
• telino sterile.

È importante preparare il piano di lavoro vicino al luogo di somministrazione dell’infusione: il tavolo va lavato con acqua calda e sapone, e asciugato accuratamente servendosi di carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta di carta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo asciugare all’aria. Posizionare infine il telino sterile sulla superficie.

Lavare le mani con tecnica antisettica (vedere scheda “Il lavaggio delle mani”). Si ricorda che dopo aver indossato i guanti sterili, non deve essere toccato niente al di fuori delle confezioni dei materiali da impiegare ed il piano di lavoro (se si tocca altro è necessario sostituire i guanti).

Predisposizione della sacca per l’infusione

Le procedure per la preparazione della sacca e per la preparazione dell’infusione saranno spiegate dagli operatori incaricati di seguire l’assistito. L’informazione sarà accompagnata da un opuscolo informativo che sarà lasciato al domicilio.

Prevenzione delle infezioni e controllo della medicazione

Considerato che il catetere venoso centrale giunge direttamente al cuore è fondamentale mettere in atto tutti gli accorgimenti utili a prevenire infezioni del punto di inserzione (punto in cui il catetere entra nella pelle) e contaminazioni del catetere stesso durante le manovre che ne richiedono la manipolazione. Per questo motivo tutte le operazioni che vengono eseguite sul catetere devono rispettare il principio della sterilità.

Procedura per l’ispezione del catetere venoso

Quando	Tutti i giorni
Perchè	L’ispezione sistematica è importante perché possono essere attuati interventi immediati quando si individuano segni e/o sintomi di sospetta infezione
Da chi viene eseguita	Assistito o familiare di riferimento
Come viene eseguita	Lavare accuratamente le mani In presenza di medicazione trasparente: osservare lo stato della medicazione: vedere se è bagnata, staccata o altro osservare il punto dove il catetere si inserisce nella pelle e verificare se sono presenti arrossamento, bruciore, sangue, tumefazione, pus (liquido viscoso giallo-verdastro), fuoriuscita di liquidi con un dito premere leggermente il punto di ingresso del catetere nella cute attraverso la medicazione intatta per evidenziare dolore o secrezione In presenza di medicazione con garza e cerotto: osservare lo stato di medicazione: verificare se si presenta bagnata staccata o altro • con un dito premere il punto di ingresso del catetere nella cute, attraverso la medicazione intatta per evidenziare dolore
Che cosa fare a fine ispezione	Riferire immediatamente al medico o all’infermiere • qualsiasi modificazione del sito del catetere o qualsiasi situazione anomala

È altrettanto importante controllare quotidianamente la medicazione del catetere per identificare precocemente segni di infezione che dovranno tempestivamente essere segnalati al medico o all’infermiere delle cure domiciliari.